衡水市人民政府 关于印发衡水市职工生育保险和基本医疗保险 合并实施办法（试行）的通知

衡政规〔2019〕11号  

衡水市人民政府

关于印发衡水市职工生育保险和基本医疗保险

合并实施办法（试行）的通知

各县市区人民政府，衡水高新区和滨湖新区管委会，市直各部门：

《衡水市职工生育保险和基本医疗保险合并实施办法（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

衡水市人民政府        

2019年12月30日       

（此件公开发布）

衡水市职工生育保险和基本医疗保险

合并实施办法（试行）

第一章  总则

第一条 为做好职工生育保险和基本医疗保险合并实施工作，增强基金共济能力，提升经办服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国妇女权益保护法》《河北省人口和计划生育条例》等法律法规和国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）等政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法职工生育保险和基本医疗保险合并实施是指参加职工基本医疗保险的单位和在职职工同步参加生育保险，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

第三条  本办法适用于本市范围内职工生育保险和基本医疗保险的监督管理工作。

第四条  衡水市职工生育保险和基本医疗保险合并实施，由医疗保险经办机构统一经办管理，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。 

    第五条  本办法职工生育保险和基本医疗保险合并实施按照“市级统筹、分级管理、风险调剂”的原则，在全市建立保障范围统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和统筹调剂金制度相结合的职工生育保险和基本医疗保险制度。

第六条  各县市区人民政府负责辖区内职工生育保险和基本医疗保险的组织实施工作。

市医疗保障行政部门负责职工生育保险和基本医疗保险政策的制定。各级医疗保障行政部门负责职工生育保险和基本医疗保险政策的贯彻落实及执行情况的监督、检查和考核。各级经办机构负责职工生育保险和基本医疗保险参保登记，基金的筹集、支付和管理等经办工作；负责属地协议医药机构的监督检查和管理。市级经办机构同时负责对各县市区经办工作的业务指导，以及异地就医结算资金的清算。

财政部门负责职工生育保险和基本医疗保险财政补贴资金、职工生育保险和基本医疗保险费中财政性资金的筹集和落实；负责基金财政专户的运行；负责基金的监督和管理。

税务部门负责职工生育保险和基本医疗保险、大额补充医疗保险的征收管理，负责缴费检查、欠费追缴、违法处罚等工作，将征缴明细信息及时传递给相关部门。

审计部门按计划对全市职工生育保险和基本医疗保险基金实施审计。

卫生健康部门负责加强各级医疗机构建设，规范医疗机构诊疗行为，合理制定分级诊疗规范、流程等。

发展改革、公安、市场监管等部门，按照各自职责范围做好相关工作。

第二章  参保登记与管理

第七条  企业在办理登记注册时，同步办理职工生育保险和基本医疗保险登记，其他用人单位应当自成立之日起30日内，凭相关资料到属地医疗保险经办机构办理职工生育保险和基本医疗保险登记。

第八条  用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地医疗保险经办机构办理变更或者注销职工生育保险和基本医疗保险登记。

用人单位发生人员增加、减少、调动、退休、死亡等变动的，应自人员发生变动之日起30日内，凭有关证件和资料，到参保地医疗保险经办机构办理职工生育保险和基本医疗保险变更登记手续。

第九条  常驻外地职工及异地安置退休人员办理职工生育保险和基本医疗保险登记时，应同时办理常驻外地或异地安置就医登记备案手续。

第三章  基金征缴与管理

第十条  职工生育保险和基本医疗保险基金收入由下列项目构成：

（一）生育保险和基本医疗保险费收入，指用人单位和个人按照规定缴费基数和费率缴纳的职工生育保险和基本医疗保险费；

（二）财政补贴收入；

（三）利息收入；

（四）转移收入；

（五）上级补助收入和下级上解收入；

（六）滞纳金及由市级财政部门核准的收入；

（七）法律法规规定的其他收入。

职工生育保险和基本医疗保险基金收入按规定分别计入职工生育保险和基本医疗保险统筹基金收入、职工基本医疗保险个人账户收入。

    第十一条  党政机关和全额拨款事业单位职工生育保险和基本医疗保险缴费比例为9.3%，其他用人单位职工生育保险和基本医疗保险缴费比例为9.8%。其中个人缴费比例为2%，由用人单位代为扣缴。

第十二条  职工生育保险和基本医疗保险按照上年度全口径城镇单位就业人员平均工资核定个人缴费基数。高于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以实际工资为缴费基数；低于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数。

第十三条  失业人员领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险的缴费基数为全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，缴费费率为9.8%（其中2%视为个人缴费），所需费用由失业保险基金统一支付，失业人员个人不缴费。

第十四条  市、县级财政部门应按财政供款方式和负担比例，将应由同级财政负担的机关事业单位职工生育保险和基本医疗保险费列入年度一般公共预算，并按时足额拨付至用人单位。用人单位应按月向医疗保险经办机构申报缴纳职工生育保险和基本医疗保险费。

第十五条  新成立的用人单位按当月职工个人发放的工资总额申报缴费基数。本年度新参加工作或调入的职工，以起薪作为申报缴费基数。因特殊情况工资总额无法确定的，按本市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资核定其缴费基数。

第十六条  新参保单位及参保职工从缴纳职工生育保险和基本医疗保险费的下月起享受职工生育保险和基本医疗保险待遇。

新入职职工或职工中断缴费后在统筹区域内连续缴费不满一年的，生育保险只支付生育医疗费用，不享受生育津贴。

第十七条  参保缴费中断的用人单位和职工在恢复参保时，应按补缴时的缴费基数和费率补缴所欠职工生育保险和基本医疗保险费，补足欠费后经办单位按本办法规定为职工补记个人账户。中断缴费在3个月及以内的，补缴欠费后，中断缴费期间可享受生育保险和基本医疗保险待遇。中断缴费3个月以上且不满一年的，补缴欠费后，从补缴的次月起恢复享受生育保险和基本医疗保险待遇，原则上中断缴费期间不享受生育保险和基本医疗保险待遇。

第十八条  用人单位破产时，应按有关规定清偿欠缴的职工生育保险和基本医疗保险费。同时，应一次性为在职职工预缴1年的生育保险和基本医疗保险费，并为达不到最低缴费年限或实际缴费年限要求的退休人员按现行缴费基数和单位缴费比例一次性缴足职工生育保险和基本医疗保险费，补缴费用全部纳入统筹基金。用人单位因撤销、解散而终止的，参照本条规定执行。

第十九条  用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，应承担原用人单位及其职工的生育保险和基本医疗保险责任，继续缴纳职工生育保险和基本医疗保险费，有欠缴情形的，按补缴时的缴费标准补缴所欠职工生育保险和基本医疗保险费。

第二十条  参保人员按法定程序办理退休的，应由经办机构核定其缴纳职工基本医疗保险费的年限（以下简称缴费年限）。未满足规定缴费年限的人员，应按现行缴费基数和单位缴费比例一次性补足至缴费年限，补缴费用全部纳入统筹基金，方可办理职工生育保险和基本医疗保险在职转退休手续，享受退休人员的职工生育保险和基本医疗保险待遇。  

第二十一条  我市职工缴纳职工基本医疗保险费的最低年限（以下简称最低缴费年限）为女满25年（300个月），男满30年（360个月），最低实际缴费年限为15年（180个月）。

从统筹区域外转入的人员，其在原统筹区的实际缴费年限可列入其本人的视同缴费年限计算范围（重复缴费期间的年限不重复计算），而不作为实际缴费年限计算。

军人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算，军人服现役时间与我市职工基本医疗保险制度运行重合的时间作为实际缴费年限。

在达到法定退休年龄时因故不能办理退休手续的人员，可继续按照在职职工身份缴纳职工生育保险和基本医疗保险费或按城乡居民身份参加城乡居民基本医疗保险。

第二十二条  市医疗保障行政部门、财政部门应根据上级规定和基金的收支情况及累计结余状态，及时调整职工生育保险和基本医疗保险费率、基数核定比例和待遇政策，联合报请市政府批准后实施。

第四章  灵活就业人员参保登记与管理

第二十三条  灵活就业人员办理职工基本医疗保险登记，由代办机构或个人向户籍地或常住地医疗保险经办机构申请。灵活就业人员缴费以上年度全市全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，按9%的费率缴纳。低保对象、重度残疾（1—2级）灵活就业人员以上年度全市全口径城镇单位就业人员平均工资的60%作为缴费基数，按9%的费率缴纳。灵活就业人员不缴纳生育保险费。

第二十四条  首次参保缴费的灵活就业人员年度内可随时参保登记并缴费，但设立6个月等待期，等待期内发生的生育和医疗费用统筹基金不予支付。

第二十五条  灵活就业人员参保实行年度预缴费制，参保人员在每年第四季度预缴下年度全年职工基本医疗保险费及职工大额补充医疗保险费。

第二十六条  灵活就业人员参加职工生育保险和基本医疗保险应连续足额缴费，欠费期间医疗和生育费用统筹基金不予支付。

对出现中断参保的灵活就业人员再次缴费的情形按下列规定执行：

（一）不足一年（含一年）的，即连续参保的灵活就业人员未能在缴费期内正常缴纳下一年度生育保险和基本医疗保险费的，下年度开始后，需一次性缴纳当年职工生育保险和基本医疗保险费，可连续计算缴费年限，本年度缴费之日前发生的医疗费用统筹基金不予支付。在参保年度1月1日至6月30日期间（如遇节假日需提前缴纳，不顺延）缴纳的，自缴费之日起开始享受职工生育保险和基本医疗保险待遇；7月1日之后缴纳的，需设3个月的等待期，即缴费之日起3个月后方可享受职工生育保险和基本医疗保险待遇。

（二）中断一年以上的，再次缴费时，不再补缴往年欠费，需重新设立6个月等待期，缴费年限累计计算。

第二十七条  已参保并连续足额缴费满6个月的企事业单位人员出现下列情形的，应在3个月内到医疗保险经办机构办理续费手续。

（一）与单位解除劳动合同的；

（二）失业人员失业期满的；

（三）统筹区域外参保转入本统筹区没有固定工作单位的。

第二十八条  参保年度开始后，灵活就业人员重新就业、死亡的，其缴纳的当年度生育保险和基本医疗保险费不退还。

第二十九条  灵活就业人员达到法定退休年龄，未满足基本医疗保险规定缴费年限的人员，应按现行缴费基数和单位缴费比例一次性补足至缴费年限，补缴费用全部纳入统筹基金，方可办理职工生育保险和基本医疗保险在职转退休手续，享受退休人员的职工生育保险和基本医疗保险待遇。

第三十条  已办理退休手续未参加职工生育保险和基本医疗保险的原企事业单位退休人员，应参加城乡居民基本医疗保险。

第五章  职工大额补充医疗保险

第三十一条  凡参加本市职工生育保险和基本医疗保险的用人单位及个人，须同时参加职工大额补充医疗保险。职工大额补充医疗保险原则上由职工个人（含退休人员）缴纳，由医疗保险经办机构从个人账户中直接划拨或由参保单位代扣代缴。对特别困难的参保人员，单位可酌情补助。缴费标准为全口径城镇单位就业人员年平均工资的0.3%，于每年第四季度一次性缴纳下一年度大额医保费。

第三十二条  职工大额补充医疗保险费由各经办机构分别收取后，向同级税务机关缴费，每年12月底收集到市财政专户。由市医疗保险经办机构通过招标向商业保险机构购买服务。

第三十三条  被保险人的医疗费超过职工基本医疗保险统筹基金年度支付限额以上的部分，由职工大额补充医疗保险支付，限额为每结算年度40万元。

职工大额补充医疗保险的医疗费结算年度与职工基本医疗保险的结算年度一致。

第三十四条  职工大额补充医疗保险的就医管理、赔付范围，按职工生育保险和基本医疗保险的有关规定执行。

第六章  基本医疗保险待遇

第三十五条  医疗保险经办机构为参加职工生育保险和基本医疗保险的人员建立个人账户。个人账户由下列项目构成：

（一）职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医疗保险费；

（二）由用人单位缴纳的按规定比例计入个人账户部分的基本医疗保险费；

（三）个人账户的利息。

第三十六条  参保人员的个人账户，按本人职工生育保险和基本医疗保险缴费基数的下列比例计入：

（一）45周岁以下（含）的按本人缴费基数的3.1%（含个人缴纳的2%）计入；

（二）45周岁以上的按本人缴费基数的3.6%（含个人缴纳的2%）计入；

（三）退休人员按本人上年度基本退休金（养老保险统筹口径）的3.8%计入。

参保人员的年龄以每年7月1日为基准日计算。

第三十七条  个人账户使用范围包括：

（一）支付参保人员在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的挂号费、诊疗费；

（二）支付在协议零售药店购买“国药准字号”药品、“卫消进字号”“卫消准字号”“卫消证字号”等消杀类产品、计划生育用品、“食药监械进字号”“食药监械准字号”“食药监械许字号”等医疗器械等费用、个人体检费用；

（三）支付大额保险费用；

    （四）支付国家、省规定的其他费用。

第三十八条  用人单位欠缴职工生育保险和基本医疗保险费时，停止计入个人账户，补缴后按本办法补计。

第三十九条  个人账户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。

职工生育保险和基本医疗保险关系迁移到其他统筹地区的人员，个人账户余额可随其医疗保险关系转移，也可一次性支付给本人。

参保人员死亡后，参保单位或承继其权利和义务的人员应在参保人员死亡30日内，凭有关证件和资料到参保地医疗保险经办机构办理个人账户余额清算手续。

第四十条  职工生育保险和基本医疗保险费收入扣除计入个人账户部分后，形成职工生育保险和基本医疗保险统筹基金，由参保地医疗保险经办机构统一管理使用。

第四十一条  符合河北省规定的城镇生育保险和基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费用，按照规定从职工生育保险和基本医疗保险统筹基金中支付。

第四十二条  医疗保险待遇的支付实行起付标准和最高支付限额。对起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

第四十三条  参保人员住院报销统筹基金起付执行如下标准：

一级及其以下医疗机构在职职工为300元，退休人员为200元；

二级医疗机构在职职工为400元，退休人员为300元；

三级医疗机构在职职工为600元，退休人员为500元。

参保人员在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低20%，但起付标准最低不低于200元。

医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

第四十四条  急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院医疗费未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。参保人员出院三日内再次住院的，按照最高起付标准只记一次起付；因恶性肿瘤在同一年度内多次住院的，年度内只记一次起付。

第四十五条  参保人员住院报销统筹基金支付比例为，一级及其以下医疗机构93%，二级医疗机构90%，三级医疗机构87%。

退休人员在本条前款规定比例的基础上增加3个百分点。

使用属于城镇基本医疗保险药品目录中“乙类目录药品”的，个人先自付5%，其余95%再由个人和统筹基金按比例支付（特殊规定药品按照有关规定执行）。

第四十六条  住院前30日内在协议医疗机构发生的与本次住院主要诊断相关的、必需的门诊费用，统筹基金按住院比例支付。

第四十七条  经批准转往统筹区域外协议医疗机构（纳入京津冀协同发展协议医疗机构的按照协议规定报销）住院治疗的，统筹基金起付标准为在职人员600元，退休人员500元，统筹基金支付比例在本市三级协议医疗机构支付比例基础上降低5%。

第四十八条  参保人员因急诊抢救在本市非协议医疗机构就诊住院的，统筹基金支付标准按本市同等级协议医疗机构支付标准执行。

第四十九条  按规定办理了异地居住就医登记备案手续的参保人员，统筹基金起付标准和支付比例按本市同等级协议医疗机构标准执行；因病情需要转往非备案地的，统筹基金起付标准和支付比例按转外就医的规定执行。

第五十条  参保人员短期出差、探亲、学习培训或旅游度假等期间，在外地突发疾病并就地紧急诊治住院的，统筹基金起付标准和支付比例按转外就医的标准执行。

第五十一条  将日间手术纳入统筹基金支付范围，具体管理办法由市医疗保障行政部门另行制定。

第五十二条  在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为8万元。

第五十三条  门诊特殊疾病病种、支付限额及管理办法由市医疗保障行政部门另行制定。

第五十四条  下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）按有关政策规定不予支付的其他情形。

第七章  生育保险待遇

第五十五条  生育保险待遇包括政策内生育的医疗费用、计划生育手术的医疗费用、法律法规规定的其他项目费用和生育津贴。

第五十六条  女职工政策内生育或终止妊娠发生的检查费、接生费、手术费、床位费、药品费等生育医疗费用，生育保险基金实行限额支付，限额以内按实际发生的医疗费用支付，超出限额部分由个人自付，支付限额为：

（一）怀孕未满16周终止妊娠的300元；

（二）怀孕16周及以上未满28周终止妊娠的500元；

（三）自然分娩或怀孕28周及以上引产的2000元；

（四）剖宫产的3000元。

第五十七条  职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、输卵（精）管结扎及复通术所发生的医疗费用，生育保险基金实行限额支付，限额以内按实际发生的医疗费用支付，超出限额部分由个人自付，支付限额为：

（一）放置（取出）宫内节育器术的50元；

（二）皮下埋植（取出）术的100元；

（三）输精管结扎术的300元；

（四）输卵管结扎术的500元；

（五）输精（卵）管复通术的1500元。

第五十八条  参加生育保险的男职工未就业配偶（以下统称男职工未就业配偶）按上述限额标准的50%享受生育医疗费待遇。其配偶参加城乡居民基本医疗保险的，可选择按照生育保险生育医疗费定额补贴的50%享受待遇或按照城乡居民基本医疗保险定额报销规定享受待遇。无用人单位并按照灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，按上述限额标准的50%享受生育医疗费待遇，灵活就业人员未参保配偶不享受生育保险待遇。

第五十九条  女职工因生育引起的并发症治疗或产假期间治疗其他疾病发生的医疗费用，按照本市职工基本医疗保险相关规定执行（不含男职工未就业配偶）。

第六十条  生育保险基金不予支付下列费用：

（一）早孕反应及保胎发生的医疗费用；

（二）不孕症治疗发生的医疗费用；

（三）按照国家规定已由公共卫生服务项目或者基本医疗保险基金等支付的生育医疗费用；

（四）婴儿发生的各项费用；　　

（五）因生育或实施计划生育手术造成医疗事故发生的医疗费用；

（六）违反国家和省计划生育规定生育的医疗费用；

（七）女职工及男职工未就业配偶出国或者在港、澳、台地区生育或实施计划生育手术发生的医疗费用；　　

（八）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用；

（九）其他应当由个人负担的医疗费用。

第六十一条  女职工政策内生育、终止妊娠或实行计划生育手术的，在下列休假时间内享受生育津贴：

（一）怀孕未满16周终止妊娠的，产假15天；

（二）怀孕满16周及以上终止妊娠的，产假42天；

（三）生育产假158天，其中产前可以休假15天；

（四）剖宫产的，增加产假15天；

（五）生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。

女职工生育同时符合剖宫产、多胞胎生育的，增加的产假天数累加计算。     

第六十二条  机关、全额财政拨款的事业单位女职工生育或终止妊娠，不享受生育津贴，休假期间工资由用人单位照发。

其他用人单位女职工生育期间，其工资由生育津贴支付，生育津贴统一按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，由生育保险和基本医疗保险基金支付。有工作调动的人员，符合享受生育津贴规定的，以生育时所在单位的缴费基数核定生育津贴，调入新成立单位无上年度单位平均工资的以起始月缴费基数核定。生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足；生育津贴高于本人工资标准的，用人单位不得截留。参保女职工生育后死亡或中断缴费的，用人单位应于死亡或中断缴费下月起停止发放生育津贴，并将剩余津贴返还生育保险和基本医疗保险基金。       

男职工未就业配偶和灵活就业人员不享受生育津贴。

第八章  医疗保险服务

第六十三条  职工生育保险和基本医疗保险对医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）实行协议管理，各级经办机构应建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。统一市域内协议医药机构管理，所有协议医药机构均为衡水市职工协议医药机构，统一标准，统一评估程序，按照国家、省、市有关规定执行。

第六十四条  参保人员转往参保地以外协议医疗机构，应到参保地经办机构或通过医保APP等方式办理转诊转院手续。因病情紧急需要转院治疗的，可先行转院，应在10个工作日内补办转诊转院手续，未办理转诊转院手续而自行到外地医疗机构就医所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第六十五条  参保人员因急诊抢救可就近在非协议医疗机构住院治疗，但应在住院10个工作日内向参保地医疗保险经办机构办理登记手续，待病情稳定后应及时转入协议医疗机构治疗。未按规定办理登记手续或非因急诊、抢救住院治疗所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第六十六条  参保人员短期出差、探亲、学习培训或旅游度假等期间，因生育、终止妊娠、计划生育手术或突发疾病在外地医疗机构紧急诊治住院的，应在住院后10个工作日内通知参保地医疗保险经办机构并办理登记手续，未按规定办理登记手续所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第六十七条  异地安置人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，由用人单位或参保人到参保地经办机构或通过医保APP等网络方式办理异地就医信息登记手续。

第六十八条  参保人员住院治疗过程跨年度的，在当年的12月底办理住院医疗费用结算手续，并重新办理入院的，住院医疗费用按不同年度分别计算。因此造成的二次住院，不设起付标准；未在当年的12月底办理住院医疗费用结算手续，并重新办理入院的，住院医疗费用按出院年度待遇标准计算。属于未连续参保情况的仅报销参保年度医疗费用。

第六十九条  参保人员在协议医药机构发生的一般医药费用、门诊特殊疾病医疗费用、住院医疗费用；女职工生育、终止妊娠或职工实施计划生育手术，在生育协议医疗机构发生的住院医疗费用，应由个人负担的部分，由本人使用社会保障卡中的个人账户资金或现金结算；应由统筹基金支付的部分，由协议医药机构记账与属地医疗保险经办机构按规定结算，市级经办机构组织清算。没有直接在协议医药机构结算但符合规定的费用，需持医疗费用票据及相关资料按规定到参保地医疗保险经办机构审核处理。

第七十条  协议医药机构应于每月10日前将上月参保人员发生的生育和医疗费用及有关资料报协议医疗保险经办机构审核。医疗保险经办机构在收到费用资料后20个工作日内，按结算办法的规定审核无误后，结算拨付医疗费用。

第七十一条  属于下列情形的，发生的门诊或住院医疗费用，由参保人员垫付，出院后30日内，由用人单位经办人员或本人、家属持相关资料报参保地医疗保险经办机构审核处理。

（一）参保人员因急诊抢救在非协议医疗机构以及在外地医疗机构住院的；

（二）女职工终止妊娠、引产或职工实施计划生育手术，在定点医疗机构发生门诊医疗费的；

（三）女职工因公出差、探亲、休假，或职工派驻异地工作等期间需在外地生育、终止妊娠或计划生育手术的，或因急诊、抢救在本地非定点医疗机构生育、终止妊娠的；

（四）男职工未就业配偶生育、终止妊娠或实施计划生育手术的。

第七十二条  按规定享受生育津贴待遇的女职工，在生育、终止妊娠或实施计划生育后的90日内，由用人单位持相关材料到参保地医疗保险经办机构申领生育津贴，医疗保险经办机构核准后按规定拨付到用人单位，由用人单位支付本人或家属。

女职工生育过程中或生育后在享受生育津贴时间内死亡（包括终止妊娠后死亡），生育津贴计算为生育前半个月起至死亡之日止。

第九章  基金管理与监督

第七十三条  职工生育保险和基本医疗保险基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度、基金预决算制度和内控制度，纳入财政专户，实行收支两条线管理。职工生育保险和基本医疗保险基金实行独立核算，任何单位或个人均不得截留、挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第七十四条  职工生育保险和基本医疗保险基金预算包括基金收入预算和基金支出预算。收入包括职工生育保险和基本医疗保险费收入、利息收入、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入；支出包括职工生育保险和基本医疗保险待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出。

第七十五条  职工生育保险和基本医疗保险基金预决算由各级财政部门、医疗保障部门根据《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国社会保险法》及国家、省、市有关规定，统一组织编制和报批。

第七十六条  各级经办机构严格按照批复预算执行，定期向同级财政部门及医疗保障行政部门报告预算执行情况。各级经办机构要根据统筹基金当期收支情况和累计结余可支付月数设定风险预警级别，科学研判基金收支和保障能力趋势，制定化解预案和应对具体措施。财政部门及医疗保障行政部门应加强对预算执行情况的监督，逐级汇总上报预算执行情况，必要时可通过提高筹资标准、调整支付待遇等途径，确保基金收支平衡。

第七十七条  基金预算不得随意调整。执行中因特殊原因需要调整时，当地经办机构应当编制预算调整方案，按法定程序报批后组织实施。

第七十八条  为防范基金风险，确保职工生育保险和基本医疗保险基金的正常运行和参保人员待遇的落实，本着预算管理、基金调剂、风险共担的原则，建立市级职工生育保险和基本医疗保险统筹调剂金制度。具体办法由市医疗保障行政部门会同财政部门制定。

第七十九条  医疗保险经办机构、协议医药机构、参保个人、用人单位违反国家法律、法规和省、市有关政策及本办法规定的，依照有关规定予以处理。

第八十条  任何个人和组织有权对违反职工生育保险和基本医疗保险规定的行为进行举报。对于检举和揭发协议医药机构、参保人员、用人单位违反职工生育保险和基本医疗保险政策、规定的行为，使医保基金免受损失的，可根据相关规定予以奖励。

第十章  附则

第八十一条  因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成大范围急、危、重病人的救治医疗费，由同级人民政府协调解决或按国家和省有关要求执行。

第八十二条  本办法职工工资总额按照国家统计局公布的工资总额组成口径核算。

第八十三条  本办法缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指当地职工基本医疗保险制度实施前符合国家规定的工龄；实际缴费年限是指当地职工基本医疗保险制度实施后实际参保缴费时间。

第八十四条  本办法灵活就业人员是指具有我市户籍（或居住证）的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。

第八十五条  本办法印发前，已按原政策在缴费期缴费的，不再追缴差额。 

第八十六条  本办法自2020年1月1日起实施，有效期5年。《衡水市人民政府关于印发衡水市职工基本医疗保险管理办法的通知》（衡政规〔2018〕2号）和《衡水市人民政府关于印发衡水市职工生育保险暂行办法的通知》（衡政规〔2018〕3号）同时废止。

衡水市人民政府办公室                  2019年12月30日印发